広島市民病院
RapidSSL_SEAL

オンライン病院説明会 参加申込フォーム

下記のフォームに間違いのないよう情報を入力し、「入力内容を確認」ボタンを押してください。
お名前(姓・名 漢字)
(必須)
お名前(姓・名 ひらがな)
(必須)
せい
めい
性別
(必須)
男性
女性
生年月日
(必須)
年齢
(必須)
 歳
大学名
(必須)
学年
(必須)
 年
現住所郵便番号
(必須)
※郵便番号(半角文字)を入力しますと、該当の都道府県、市区町村が表示されます
現住所
(必須)
電話番号
(必須)
※必ず連絡が取れる電話番号をご記入ください(ハイフンなし)
メールアドレス
(必須)
※受信設定をされている方は"@city-hosp.naka.hiroshima.jp"を受信可能にしてください。
メールアドレス(確認入力)
(必須)
帰省先郵便番号
(必須)
※郵便番号(半角文字)を入力しますと、該当の都道府県、市区町村が表示されます
帰省先住所
(必須)
希望日
(必須)
希望診療科
(必須)
※1つ選択必須、2つまで選択可能です。