緩和ケア研修会 参加申込フォーム
日時
令和3年10月24日(日)
研修会・講演会内容
令和3年度 緩和ケア研修会
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市区町村・番地
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※必ず連絡が取れる電話番号をご記入ください(ハイフンなし)
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※受信設定をされている方は"@city-hosp.naka.hiroshima.jp"を受信可能にしてください。
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勤務先
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※現在勤務しておられない方は「なし」とご記入ください。
職種
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医師
歯科医師
その他
e-lerningログインID
（必須）
※e-lerning修了証の右上に記載されています。
修了証書の添付
（必須）
※html or pdf形式
研修会終了後氏名および所属・診療科を公開することについての同意
（必須）
可
不可
下記欄は医師及び歯科医のみ記入してください。
専門診療科
（医師・歯科医）
広島県医師会入会状況
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会員
非会員
広島県医師会地域名
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府中地区医師会
三次地区医師会
庄原市医師会
広島大学医師会
※日医生涯教育講座認定研修のため、広島県医師会会員の医師は広島県医師会に自動申請します。
受講証をご希望の方は当日受付まで申し出て下さい。
医師・歯科医師登録番号(半角数字)
（医師・歯科医）
