後天性心疾患の分野は、吉田、毛利が担当しています。
虚血性心疾患に対する外科治療において、単純な冠動脈バイパス術はますます少なくなっています。しかし、複雑な病変、重篤な合併症をもった患者さんの割合が増す一方で、循環器科的な対応が困難な患者さんに対する緊急手術も無くなったわけではありません。これらに対し、従来からの体外循環心停止下の手術および体外循環を用いない心拍動下冠動脈バイパス術を使い分け、患者さんにとって最適な手術を行います。
心筋梗塞後早期の心破裂、心室中隔穿孔、乳頭筋断裂など、遠隔期の心室瘤、虚血性僧帽弁閉鎖不全症に対しても循環器内科医との検討をもとに積極的に外科介入を行っています。病態に応じての左室修復、左室形成術による左室容量の縮小や、予後を左右すると言われる僧帽弁閉鎖不全の制御を行っています。
高齢者大動脈弁狭窄症に対する人工弁置換術、変性による僧帽弁閉鎖不全症に対する僧帽弁形成術は、年々増加しています。安定した成績が得られている分野ですが、さらに安全に、そして、近年ではより低侵襲な手術が求められています。患者さんの要望に応えるため、我々も、国内でも一般的になりつつある右小開胸アプローチでの僧帽弁形成術の導入を進めています。また、将来ＴＡＶＲなどの新しいデバイスにも対応してゆきたいと思います。
重症心不全に対する機械的循環補助も重要な分野です。しかし、広島地区では未だ植え込み式補助人工心臓手術の認定施設がないのが現状です。我々は、循環器内科と協力し、いままでの体外式補助人工心臓の使用経験を生かし、この地区の重症心不全治療の要としてさらなる研鑽を積んで行きたいと思います。
最後になりますが、大動脈疾患、先天性心疾患の豊富な経験が、我々の施設の特徴でもあります。大動脈疾患との同時手術（特に大動脈弁疾患を含む）や、成人の先天性心疾患いわゆる
adult contgenital の分野においても、柚木、久持と協力しながら高度な医療を提供することが可能です。
〔文責：毛利〕
当院心臓血管外科で扱っている血管疾患群は、大血管疾患ならびに末梢血管疾患に分けられます。さらに大血管疾患は真性大動脈瘤と大動脈解離症に分けられます。多くの方々は予定の手術となりますが、大動脈瘤の破裂や急性大動脈解離症の場合は致死的であり緊急の手術を行う必要があります。
当院救急救命センター・救急部へ搬送された場合、直ちに心臓血管外科に連絡があり、循環器科と合同でその治療方針を決定します。緊急手術の場合24時間対応で手術を行っており、入室された時間帯で異なりますが、1～1.5時間で手術室へ搬入します。また保存治療の適応の場合も、循環器科と協力し治療を行っております。
また閉塞性動脈硬化症のような末梢血管疾患は日常生活においても制限を伴うものであり、当院循環器内科と合同で積極的に血行再建（カテーテルによる血管内治療を含めた手術）を施行しています。さらに重症虚血肢に対しては患肢の温存のために可能な限り末梢（足関節付近）へのバイパス術を行っています。
大動脈の壁が裂けてしまう（解離）状態であり、心臓との位置により Stanford A（心臓の近く）とStanford B（背中側）に分けられます。
A型とB型では治療がたいへん異なります。
| Stanford A |
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全例緊急手術の対象と考えます。
血栓閉塞型は待機的な場合もありますが、再解離/破裂の報告もあり、厳重な管理を要すると考えます。 |
| Stanford B |
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基本的に内科的治療の対象ですが、臓器障害・破裂・急速拡大例は手術を行ないます。 |
＜近年の取り組み＞
当科では５年前からステントグラフト治療を開始し、現在上記Stanford B 急速拡大症例や臓器虚血症例に積極的にステントグラフトを挿入し、早期の社会復帰ができるようにしております。
大動脈の壁が老化（動脈硬化）により脆くなり薄く拡大した状態です。
| 胸部大動脈瘤 |
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最大径50ｍｍ（嚢状瘤は15ｍｍ以上の突出）・圧迫症状・疼痛症例を手術しています。 |
| 腹部大動脈瘤 |
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最大径４０mm以上を手術としています。 |
平成23年の手術件数は以下のようでした。（重複あり）
総手術数 389症例
大血管疾患
胸部・胸腹部大動脈瘤 （緊急を含む） 102例
うちステントグラフト 36例
腹部大動脈瘤（破裂を含む） 88例
うちステントグラフト 45例
大血管手術総数 190例
末梢血管疾患
末梢動脈疾患 76例
（ただし末梢カテーテル治療を除く）
内シャント術 81例
その他 16例
PTA
16例
末梢血管手術総数 189例
胸部・腹部大動脈疾患の傾向として、高齢者、重症患者の増加また急性期手術の増加が挙げられます。こちらへ1999年に赴任し13年経過しましたが時代の流れで年々大動脈瘤手術は増加し胸部719例、腹部789例（計1508例、ステントグラフトを含む）となりました。また当科の方針としてできる限り一期的手術・同時手術を行うこととしており、多数の一期的胸部大動脈亜全置換術を近年手がけています。前出の写真のごとく拡大側方開胸にて一期的に胸部大動脈をより安全に手術しております。さらに平成12年以降は自己大動脈弁温存手術も積極的に取り組んでいます（急性大動脈解離症以外の待機手術にて）。
また近年の治療傾向としての低侵襲治療の一環として
ステントグラフト治療を導入しております。21年春より
血管内治療センターも始動しました。現在胸部・腹部あわせて
250例以上となりました。解剖学的な制限はありますが非常に低侵襲であり有効と考えており積極的に施行しております。
大動脈瘤は殆どが無症状でありますが、破裂すると致死的であることより、計画的な治療が必要です。胸部の場合50ｍｍを超える紡錘瘤や15ｍｍ以上突出する嚢状瘤では手術を前提として検査をお勧めします。また激痛を伴う急性大動脈解離症においても積極的な手術適応としています。
平成9年以降の胸部大動脈瘤手術総数は800例近くとなりました。特に80歳以上の超高齢者も多く、最高齢は96歳でした。さらに平成23年の胸部大動脈瘤手術症例102例の手術死亡（在院死亡も含め）は、待機手術で1例・緊急手術で1例でした。死亡の原因は、下の如くでした。また腹部大動脈瘤においては、過去13年間の待機手術死亡はありません。
| 診 断 |
術 式 |
原 因 |
| 弓部大動脈瘤破裂 |
弓部置換術（待機手術） |
術後突然死（心室細動？） |
| Marfan症候群 |
大動脈基部置換（緊急手術） |
多臓器不全 |
当科の手術成績は全国的にも高い水準にありますが、今後もより高いレベルを求めていく考えです。さらに動脈瘤の破裂に伴う重篤な合併症や死亡を回避することを目的とし、より積極的に高齢者・ハイリスク患者を含め手術を施行していきたいと思います。
末梢血管疾患の傾向としては、高齢者、糖尿病、透析、重症虚血肢の増加が認められます。やはり患者さんの生活の質の向上、さらにリムサルベージ（患肢の温存）を目的として、できる限りの解剖学的再建、カテーテル治療、より遠位側へのバイパスを心がけております。
また、他科との合同手術で腹部内臓の血行再建や頚部における血行再建も行っています。
当院でのステントグラフト治療は、県内で他院に先駆け2007年から施行しております。現在、腹部ステントグラフト施行医は心臓血管外科2名、循環器内科1名、胸部ステントグラフト施行医は心臓血管外科2名です。順調に症例数を増加させ2011年は腹部・胸部合わせて81症例となりました。以前であれば人工心肺を使用しての手術が躊躇される症例に対しては頚部分枝へのバイパスを施行することで胸部ステントグラフトの施行を可能とするなど適応を拡大することで治療可能となった症例も増加しております。しかし、他院でも同治療が行われはじめているため当院での症例数は減少することも予測されます。今後も麻酔科・循環器科など他科との連携を密にし、可能な限り質の高い医療を追求することで皆様に満足して頂ける治療を提供していきたいと考えています。次の展望としては経カテーテル的大動脈弁植え込み術（TAVI）であり、早い段階でのハイブリッド手術室の導入を検討しております。
大動脈瘤治療の適応・方法などご質問・ご紹介などありましたら
月曜日担当の柚木へお願いいたします。また術後のFollow upも非常に大切であり、平成２４年４月からステントグラフトフォローアップ専門外来を隔週水曜日として始めました。
〔文責：柚木〕
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