�T．悪性疾患

(1)腎細胞癌

尿を作る腎実質にできる悪性腫瘍を腎癌と言いますが、そのほとんどは腎細胞癌で、最近増加傾向にあります。この腎細胞癌の治療の基本は手術療法です。補助療法として、インターフェロンやインターロイキン２などの、身体の免疫力を増強する薬剤が使用されてきましたが、2008年以降、最新の治療薬である分子標的薬が使用可能になり、治療効果の向上が得られています。しかしながら、治療の原則が手術摘除であることは変わりません。

１．手術療法

腎臓と周囲の脂肪を全て摘出する根治的腎摘除術が標準治療です。この手術には色々な方法がありますが、患者さんの状態、腫瘍の大きさや位置などで決定しています。当科では、標準的には腹腔鏡下腎摘除術をおこない、拡大切除が必要な場合には経腹的腎摘除術を、というように術式を選択しています。また腎温存が可能な状態であれば、積極的に腎部分切除術を選択するようにしています。もちろん一方的な選択では なく、患者さんに説明して希望をお聞きし、一緒に相談してから決定します。

２．手術以外の方法

３．薬物療法

分子標的薬以外のいわゆる抗癌剤は効果がなく、使用しません。

　
(2)膀胱癌

膀胱癌は、どこまで深く細胞が浸潤しているかで治療法が大きく異なります。細胞が筋層に達しているかどうかで、表在癌と浸潤癌に分かれます。表在癌は内視鏡的手術による治療が可能ですが、再発という問題があります。一方浸潤癌は一般に膀胱全摘が必要であり、この場合尿路変向が必要となります。当科では表在性膀胱癌の場合には積極的に膀胱内注入療法（後述）を行っています。また尿路変向には可能な限り自然排尿型新膀胱造設をおこなっています。

１．手術療法

２．放射線療法

浸潤癌でありながら、膀胱全摘ができない場合（全身状態や患者さんの希望）に施行されます。放射線単独では効果が低く、可能であれば化学療法（抗癌剤治療）と併用します。

３．薬物療法

４．尿路変向について

膀胱全摘がなされた場合、尿を正常なルート以外から出す必要があり、これを尿路変向と言いま す。ストーマが必要な失禁型と禁制型があります。失禁型には尿管皮膚、回腸導管、禁制型には自己導尿型新膀胱、自然排尿型新膀胱、などがあります。年齢や 全身状態、病変の部位などから総合的に判断しますが、自然排尿型新膀胱が最も自然でQOLに優れます。

　
(3)前立腺癌

欧米では全ての癌の中で最も頻度が高い癌です。食生活などの欧米化とともに、本邦でも急増しており、現在泌尿器科領域では最も頻度の高い癌となっています。2020年には肺癌に次いで第2位になるとの予測もあります。手術療法、放射線療法、内分 泌療法が3本柱です。年齢、病期、癌の悪性度、全身状態、患者さんの希望、などを総合して、患者さんと十分に相談して治療法を決定しています。また当科で は局所進行癌に対しても、内分泌療法を併用して積極的に手術を行う方針です。

１．手術療法

一般に前立腺に限局している癌が治療の適応となります。この手術にも４種類の方法があります。当科では体腔鏡下前立腺摘除術と恥骨後式逆行性前立腺摘除術を年間約100例に施行しています。

２．放射線療法

手術と同様、前立腺に限局している癌が治療の適応となります。内分泌療法と併用する場合もあります。体外から照射する外照射と、体内に線源を埋め込む小線減療法があります。

３．内分泌療法

前立腺は男性にだけ存在し、その発育は男性ホルモンに依存しています。前立腺癌の多くも発育を男性ホルモンに依存しており、男性ホルモンを遮断することで、癌細胞が死滅、あるいは発育が停止します。これが内分泌療法であり、多くの方法があります。

４．待機療法

高齢者でかつ悪性度の低い癌、腫瘍量が少なく予後良好と予測される症例に対して、症状が出現 してから治療を行うという方法があります。また、PSAを測定しながら無治療で経過観察を行い、必要であればすぐ根治療法に切り替えるという方法（積極的待機療法）もあります。ともに治療に伴う副作用が無いという利点があります。

５．化学療法

全ての内分泌療法が無効になった場合に施行されます。これまでは有効な抗癌剤が存在しませんでした。しかし「ドセタキセル」の登場で変わりつつあります。

　
(4)腎盂・尿管癌

腎臓からの尿が膀胱まで流れる部分である、腎盂や尿管に出来る癌です。細胞の種類は膀胱癌と 同じであり、基本的には膀胱癌と同じ治療です。ただ、手術としては腎・尿管全摘除術といって、患側の腎全体と尿管全てと膀胱の一部を摘除します。当科で は、腎を後腹膜鏡下に内視鏡手術で行い、尿管は切開して切除し、腎とともにその創から取り出す手術をしています（進行例や大きな腫瘍は除きます）。化学療 法や放射線療法は膀胱癌に準じて行います。

　
(5)精巣癌

精巣にできる癌です。頻度は少ないですが、若い人に多いのが特徴です（20〜30歳代がピークです）。また化学療法が非常に有効な癌であり、転移を有する進行癌症例でも治癒可能な場合があります。症状として最も多いのは、無痛性の精巣腫大です。

　　
II．良性疾患

(1)前立腺肥大症

前立腺は男性のみにあり、膀胱の出口に尿道を取り囲むように存在する栗の実くらいの大きさの 臓器で、精液の一部をつくるという働きをしています。この前立腺が大きくなって尿道を圧迫し（前立腺は大きく内腺と外腺に分けられ、内腺が大きくなります）、尿が出難くなる疾患が前立腺肥大症です。その原因として、男性ホルモンが関与しているのは確実ですが、それ以上のことはまだわかっていません。症 状、前立腺の大きさ、残尿量（排尿をしても膀胱にまだ尿が残っている）、などを総合して治療法を決定します。

１．薬物療法

軽度〜中等度の方には薬物療法を行います。現在の薬物療法の中心はα−ブロッカーと呼ばれる 薬剤です。前立腺が尿道を圧迫する機序として次の２つが考えられています。大きくなった前立腺そのものによる圧迫、前立腺の筋肉が緊張することによる圧迫 です。α−ブロッカーは前立腺の筋の緊張をほぐすことによって圧迫を弱めるという作用があり、現在最も有効な薬剤です。実はα−ブロッカーは高血圧の治療 薬でもありますが、前立腺に特異的に働き、血圧に影響しにくい前立腺専用の薬剤が現在３種類開発されています。それぞれ特徴があり、症状によって使い分けます。その他には女性ホルモン剤、植物製剤、アミノ酸製剤などがあります。

２．手術療法

非常に症状の強い方（排尿困難）や残尿が多い方、あるいは尿が全く出なくなる状況（尿閉と言 います）を経験した場合、手術が必要になります。前立腺肥大症の手術は、前立腺全てを摘出するのではなく、腫大した内腺を取り除くものです。かつては臍か ら下を切る方法が行われていました。しかし現在の主流は「経尿道的前立腺切除術」といって、お腹を切らずに尿道から内視鏡を入れて、その先についた電気メ スで内腺を削り取る方法です。腰椎麻酔という下半身麻酔で行います。当科では年間60〜70件行っています。最近、レーザーによって内腺の蒸散や核出を行う方法も出てきました。

３．低侵襲治療

高齢や全身状態が悪くて手術が出来ない場合や、どうしても手術を希望しない場合に行われます。ただし、効果は手術より劣ります。マイクロウェイブによる高温度療法や、尿道ステント留置などがあります。

　
(2)尿路結石

尿路のどこにでも結石は出来ます。腎臓にできたら（正確には腎盂や腎杯）腎結石、腎結石が尿 管に落ちてきたら尿管結石、膀胱にできたら膀胱結石、尿道に流れ出たら尿道結石となります。これらのうち尿管結石は激しい痛みを伴い、泌尿器科救急疾患の 一つとなります。上皮小体機能亢進症など、全身性疾患が原因で結石が頻回にできることもありますが、多くは不明です。最近は生活習慣病との関連も指摘され ています。治療としては、薬剤を補助的に使用して自然に落ちるのを待つか、手術的に破壊、あるいは摘出するか、です。

１．手術療法

　
(3)過活動膀胱

　「尿意切迫感を必須とした症状症候群であり、通常、頻尿、夜間頻尿を伴うものである。切迫 性尿失禁は必須ではない」という定義の、新しい概念の病気です。尿意切迫感とは「突然起こる耐え難い尿意」であり、通常の最大蓄尿感とは異なり、数分しか もたないとされます。トイレが近いと失禁に至らず、たまたま遠かったら失禁がおこるということから、切迫性尿失禁は必須ではありません。定義のとおり、尿 意切迫感があれば過活動膀胱ということになりますが、膀胱癌や前立腺癌、膀胱結石、膀胱炎や子宮の炎症などを除外する必要があります。過活動膀胱の背景に 存在するのは、潜在的な排尿筋の不随意収縮です（自分の意志とは無関係な膀胱が収縮）。その原因は神経因性（膀胱の働きを調節する神経に障害がおきた場 合：脳出血、脳梗塞、パーキンソン、脊髄損傷、糖尿病などがあります）と非神経因性に分けられますが、後者が約80％を占めています。そのうちのほとんど は特発性といって、原因不明です。調査の結果、40歳以上の男女の12.4％の有病率であり、これを日本人口に補正すると患者さんの数は約810万人と推定されます。治療の中心は薬物療法であり、その中で最も有効なのは抗コリン剤といわれる薬剤です。これは膀胱を支配する神経に働いて、膀胱の不随意収縮を 防ぐという効果を持っています。最近新しい抗コリン剤の発売が相次いでいますが、これは患者さんの数が多いことを物語っています。

　　
(4)腹圧性尿失禁

　患者さんのほとんどが女性であり、命に関わる病気ではありませんが、生活の質を著しく落と します。くしゃみや咳、笑ったり、走ったりと、急に腹圧のかかる時に尿が漏れてしまう状態です。最近の理論（インテグラル理論）によると、正常な場合、腹 圧時に膀胱が後下方に引かれ、尿道は恥骨尿道靱帯によって固定されるため、尿道が折れ曲がって失禁が防止されます。この尿道を支える靱帯が弱くなると尿道 がうまく折れ曲がらなくなり、尿失禁が生じるわけです。これ以外に、骨盤底筋群の一つである尿道括約筋の働きが弱くなる、女性ホルモン低下によって尿道粘 膜下組織が薄くなる、という状況が考えられています。治療としては、尿道括約筋を鍛える骨盤底筋群体操や尿道括約筋を収縮させる薬剤などがあります。失禁 量が多い場合や、体操や薬剤での効果が乏しい場合、手術が考慮されます。これまで色々な手術方法が考案されてきました。現在の主流はTVT手術、TOT手 術と呼ばれる、メッシュを尿道周囲に埋め込んで尿道を支えるという方法で、良好な結果が得られています。

　
(5)その他

　他の疾患として尿路感染症（尿路に細菌が感染して炎症が起きる疾患の総称）もよくありま す。代表は急性膀胱炎であり、頻度の高い疾患です。膀胱炎では発熱はありませんが、急性腎盂腎炎、急性前立腺炎、急性精巣上体炎では高熱が出ます。神経因 性膀胱は膀胱を支配する神経障害によって、尿が出にくくなったり、逆に尿が漏れたり、回数が多くなる疾患です。脳出血や脳梗塞、脊髄損傷などが代表的疾患 です。また直腸や子宮の手術で、神経も一緒に切除しなければならない場合にも起こります。生活の質という意味では他に勃起障害（ED）、男性不妊症なども あります。